Section A) Identification Langue de communication(Nécessaire) Choisir... Français Anglais Espagnol Arabe Autre
L'organisme ne peut garantir le service dans une autre langue que le français
Où avez-vous entendu parler de nous?(Nécessaire)
Expliquez comment vous êtes arrivés sur notre site internet
Statut de membre(Nécessaire) Choisir... Non-membre Membre utilisateur Membre de soutien
La réponse à cette question fera apparaître une seconde question
Pour les non-membres(Nécessaire) Choisir... Je désire avoir plus d'informations sur PIMO Je souhaite devenir membre utilisateur Je souhaite devenir membre de soutien Je suis un tiers et je dois inscrire un nouveau membre utilisateur
La réponse à cette question fera apparaître un nouveau boc de questions
Pour les membres utilisateurs(Nécessaire) Choisir... J'ai besoin d'un accompagnement Je veux mettre à jour mon dossier Je dois payer ma cotisation Je désire communiquer avec vous pour une autre raison
La réponse à cette question fera apparaître un nouveau boc de questions
Pour les membres de soutien(Nécessaire) Choisir... Je veux mettre à jour mon dossier Je dois payer ma cotisation J'ai besoin d'un accompagnement Je désire communiquer avec vous pour une autre raison
La réponse à cette question fera apparaître un nouveau boc de questions
Section B) Besoin d'information Que voulez-vous?(Nécessaire)
Expliquez-nous la raison qui vous incite à nous contacter, autre que de faire une demande de service ou devenir membre
Fichier Vous pouvez nous envoyer un fichier au besoin
Section C) Information sur le tiers qui remplit la demande Lien(Nécessaire) Choisir... Famille Ami, Voisin, Connaissance Intervenant, professionnel Mandataire, tuteur
Courriel(Nécessaire) Raison(Nécessaire)
Expliquez pourquoi vous remplissez une demande à la place de la personne identifiée ci-dessous
Section C) Inscription Membre utilisateur Genre / Sexe(Nécessaire) Choisir... Préfère ne pas l'indiquer Il Elle iel
Adresse(Nécessaire)
Occupation(Nécessaire)
Expliquez brièvement si vous travaillez, êtes en incapacité de travailler, si vous êtes à la retraite ou ce que vous faites comme activité régulière
Intérêts
Parlez-nous sommairement de ce qui vous passionne, ce que vous aimez, nous voulons apprendre à vous connaître
Limitations / Déficiences(Nécessaire) Aide technique(Nécessaire) Moyen de transport(Nécessaire) La sélection de Transport adapté fera apparaître une question à côté de Précisions sur le transport, afin d'y inscrire obligatoirement votre numéro d'usager
Précisions sur les limitations / déficiences(Nécessaire)
Expliquez-nous plus en détails quelles sont vos difficultés de santé
Précisions sur l'aide technique
Décrivez davantage le matériel que vous utilisez
Précisions sur le transport
Donnez-nous plus de détails sur vos habitudes de transport
Autorisations et Interdictions(Nécessaire)
La personne est-elle autorisée à sortir ou prendre le transport seule? Existe-t-il des interdits de contact? etc.
Expliquez-nous à quel point vous avez besoin de l'aide d'une autre personne pour vous déplacer(Nécessaire)
La réponse à cette question fera apparaître un nouveau boc de questions
Indiquez-nous si vous avez une personne de référence en cas de besoin(Nécessaire) Si oui, un nouveau boc de questions apparaîtra
Prochain besoin d'accompagnement déjà connu?(Nécessaire) La réponse à cette question fera apparaître un nouveau bloc de questions
Section C) Personne ressource 1ère personne - Lien(Nécessaire) Choisir... Famille Ami, Voisin, Connaissance Intervenant, professionnel Mandataire, tuteur
2e personne - Lien Choisir... Famille Ami, Voisin, Connaissance Intervenant, professionnel Mandataire, tuteur
Section D) Inscription Membre de soutien Genre / Sexe(Nécessaire) Préfère ne pas l'indiquer Il Elle iel
Adresse(Nécessaire)
Courriel(Nécessaire) Intérêts(Nécessaire)
Expliquez-nous quels sont vos intérêts à devenir membre sans avoir besoin d'utiliser le service. Si vous représentez une organisation, merci de préciser ici
Disponibilités
Décrivez-nous le dégré d'implication que vous souhaiteriez et vos disponibilités pour le faire (ex: CA, suivi de l'info, activités ponctuelles, etc.)
Section F) Mise à jour du dossier de membre Information à modifier(Nécessaire) La réponse à cette question fera apparaître des champs de précision
Précisez la nouvelle adresse(Nécessaire)
Précisez le nouveau courriel(Nécessaire) Expliquez les changement dans votre état de santé(Nécessaire)
Expliquez vos besoins au niveau du transport(Nécessaire)
Expliquez les changements à faire concernant la personne ressource(Nécessaire)
Section E) Demande d'accompagnement Type d'activité(Nécessaire) Choisir... RDV de santé (hôpital, clinique, autre professionnel) Utilitaire (banque, épicerie ou autre) Activité de loisir
Description du lieu de l'activité(Nécessaire)
Décrivez plus en détails l'activité pour laquelle vous demadnez de l'aide
Heure de début (7h-12h Am/Pm)(Nécessaire) Heure de fin estimée (7h-12h Am/Pm)(Nécessaire) Lieu de l'activité(Nécessaire)
Lieu du rencontre avec l'accompagnateur(Nécessaire) Choisir... Chez moi Au lieu de l'activité
Précisez si vous souhaitez que l'accompagnateur vous rejoigne chez vous ou à votre lieu d'activité
Précision sur le lieu de rencontre(Nécessaire)
Précisez à quel pavillon, étage, entrée, porte ou local on doit vous rejoindre
Heure d'arrivée de l'accompagnateur(Nécessaire) À quelle heure souhaitez-vous que l'accompagnateur vous rejoigne?
Transport(Nécessaire) Choisir... Aucun besoin (à proximité du domicile) Ma voiture Taxi Transport bénévole Transport en commun Transport adapté
La réponse à cette question fera apparaître un nouveau bloc de questions
Heure d'arrivée du transport au domicile(Nécessaire) Heure de retour du transport au lieu de l'activité(Nécessaire) Section G) Paiement Cette page vous indique les façons de payer votre cotisation annuelle de membre et va nous en aviser
Mode de paiement(Nécessaire) Paiement par Virement interact: envoyez votre paiement à
[email protected] / Paiement par Chèque: envoyez-le à l'attention de Promotion Intervention en Milieu Ouvert à notre adresse postale / Paiement Comptant: appelez-nous au 514-288-9775
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